Хотя диагностику расстройства аутистического спектра можно обосновать неврологическими симптомами, этот диагноз часто ошибочно ставят травмированным детям – а что же происходит потом? Об этом исследование Марго Сандерленд, детского психолога, психотерапевта, нейробиолога, доктора наук.
Конечно, во многих случаях детям ставят верный диагноз. Более того, при некоторых состояниях, таких как, например, расстройство аутистического спектра, есть неоспоримые неврологические симптомы. При этом следует отметить, что ошибочный диагноз в большинстве случаев можно предотвратить, если мы информированы о травме.
Родители и учителя могут недоумевать, почему поведение ребенка отличается от поведения других детей. Иногда они испытывают облегчение, когда ребёнку ставят диагноз. В других же случаях появляется чувство неуверенности, родительская интуиция подсказывает, что, возможно, есть ошибка в диагнозе, да и дело совсем не в нем.
Зачастую интуиция их не подводит, так как корни лежат в болезненном опыте травм и потерь, которые буквально питают сложное и проблемное поведение и провоцируют трудности в коммуникации.
Эти болезненные переживания могут привести к симптомам, схожим с некоторыми симптомами наиболее распространенных детских диагнозов.
Опасение вызывает то, что после диагностирования ребенка родители перестают искать объяснение его поведению, а травмирующие обстоятельства в жизни ребенка, которые могут запускать подобное поведение и провоцировать проблемы в отношениях, остаются незамеченными. Напротив, в школах, сообществах и профессиональных практиках, осведомлённых о последствиях травмы, всегда задают два вопроса: не только «Почему он так себя ведет?», но и «Что с ним произошло?». Во многих случаях, когда был поставлен ошибочный диагноз, второй вопрос объясняет первый.
Когда мы замечаем травму в жизни ребенка, его поведение, ассоциирующееся с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или расстройством аутистического спектра (РАС), становится понятным и объяснимым. Это связано с тем, что поведение ребенка обусловлено психологическими защитами как способом справиться с последствиями травмы. Они возникают тогда, когда рядом не было взрослого, который помог бы в проживании болезненного опыта.
Зачастую и специалисты по работе с детьми, и сами дети не видят связи между травмирующими событиями в их жизни (например, развод родителей, домашнее насилие, родители с зависимостями) и симптомами, которые у них проявляются.
Но травма продолжает жить в симптомах, которые будут преобладать до тех пор, пока ребенку не помогут проработать случившееся с эмоционально доступным взрослым. Если не учитывать историю жизни ребёнка, такие симптомы слишком легко могут привести к ошибочной постановке диагноза СДВГ или РАС.
На самом деле, если ребёнок не имеет возможности рассказать о своей жизни и быть услышанным, это создает угрозу его здоровью и безопасности. Отсутствие помощи в том, чтобы разобраться, что произошло, по сути, равносильно пренебрежению и отсутствию заботы о ребёнке. Дело в том, что ребенок вкладывает в эти болезненные жизненные события определенный смысл, который, как правило, подразумевает его вину в происходящем. «Папа бил меня каждый день, потому что я плохо себя вёл. Я это заслужил».
Таким образом, травма продолжает разыгрываться каждый день в сознании, поведении и симптомах. А взрослые навешивают ярлыки диагнозов вместо помощи. Это провал в обеспечении жизненно важной потребности ребенка в безопасности.
Потребность в безопасности не ограничивается лишь физической безопасностью, душевное здоровье не менее важно. Меры защиты должны учитывать психическое здоровье, иначе мы не сможем защитить детей от последствий неправильной диагностики и последующего неэффективного лечения.
Прежде чем поставить какой-либо диагноз и назначить лекарства, мы должны убедиться, что выслушали историю жизни ребенка, чтобы исключить влияние травмы. Не проанализировав эту информацию, мы рискуем нанести психологический и, возможно, неврологический вред, назначив ребенку лекарства от состояния, которого у него на самом деле нет.
Например, лекарственная терапия ребенка, не имеющего СДВГ, является серьезным нарушением здоровья и безопасности. К распространенным побочным эффектам препаратов, назначаемых при СДВГ (метилфенидат и другие психостимуляторы), на развивающийся мозг относятся замедление роста, проблемы со сном и питанием, а также снижение плотности костей, что может привести к остеопорозу в более старшем возрасте (Ежегодное собрание Американской академии ортопедических хирургов, 2016 г.).
Любое фармакологическое вмешательство может быть лишь грубым инструментом по сравнению с «утонченной симфонией» химических веществ мозга, высвобождающихся в результате положительных взаимодействий с другим человеком. Например, было установлено, что игры на привязанность так же эффективны, как и низкие дозы метилфенидата, а риск повреждения мозга при этом отсутствует (Panksepp и др., 2003).
Как часто ставится ошибочный диагноз?
Обычно мы надеемся, что ошибка в диагностике – редкое явление. Но, к сожалению, это не так. Исследование неблагоприятного детского опыта в США, в котором приняли участие 17 000 человек, показало, что, если ребенок пережил несколько неблагоприятных эпизодов, у него высокие шансы получить диагноз СДВГ, расстройства поведения или РАС (Anda и др., 2005).
Возьмем, к примеру, 8-летнюю Мэри. Её жизненный опыт полон болезненных переживаний: её наказывали побоями, она жила с матерью-алкоголичкой и отцом, страдающим от тревожности и депрессии. Мэри также была свидетелем домашнего насилия. По шкале неблагоприятного детского опыта у нее шесть баллов.
С увеличением количества травмирующих событий растёт и вероятность того, что ребенку или подростку будет поставлен психиатрический диагноз. Согласно другому исследованию, сотрудники школы выявили 100 детей с предварительным диагнозом СДВГ. Исследование показало, что только троим из них был поставлен правильный диагноз (ни у одного из троих не было случаев неблагоприятного детского опыта), остальные же получили многочисленные психологические травмы (acestoohigh.com/2014/Burke Harris, 2017).
Симптоматика СДВГ и некоторых других распространенных детских диагнозов очень похожа на симптомы травмы и потери в детстве: ажитация (возбуждение), проблемы с концентрацией и гиперактивность.
Исследования показывают, что у травмированных детей уровень возбуждения в ключевой системе распознавания угрозы в мозге (мозжечковой миндалине) столь же высок, как и у солдат, возвращающихся из зоны боевых действий (McCrory и др., 2011 г.). Это может приводить к тому, что дети становятся гиперактивными, они все время начеку и не могут сконцентрироваться на учебе. Из-за психологического стресса, сказывающегося на поведении, некоторых из них раз за разом отчисляли из школ (Ford и др., 2018 г.).
Исключение травмированных детей из-за их проблемного поведения без выяснения обстоятельств – это огромная несостоятельность человеческого сочувствия. И нам известно, что когда мы всё же спрашиваем, что произошло, когда обнаруживаем высокий балл по шкале неблагоприятного детского опыта, а затем предоставляем эмоционально доступного взрослого, который помогает ребёнку отгоревать, проработать и разобраться в произошедшем, – тогда симптомы облегчаются. Есть масса доказательств, существует огромное количество исследований, которые подтверждают важность так называемого “социального буфера” и “защитных факторов” для психики ребенка (Гуннар, 2017 г.).
Пример диагноза СДВГ и трагедия «не услышанной истории»
8-летний Бен хорошо учился в школе, у него были прекрасные отношения с родителями. Однажды родители развелись. Поведение Бена ухудшилось. Он стал очень агрессивным по отношению к своей матери. Стал получать низкие оценки, учителя Бена жаловались на проблемы с концентрацией внимания, излишним возбуждением и невозможностью усидеть на месте.
Бена показали врачу, врач поставил диагноз СДВГ и прописал Риталин на первом же приеме (75% детей, у которых нашли СДВГ или оппозиционное вызывающее расстройство, назначают лекарства при первом же посещении врача). Лекарства не помогли, поэтому мама начала водить его на сеансы коррекции поведения, которые также не сработали. Отношения между Беном и его матерью ухудшились настолько, что она обратилась в социальную службу, и Бена забрали в интернат.
Отчасти это трагедия не услышанной истории.
Ни на одном из этапов никто не спрашивал Бена, каково ему было, когда развелись родители. К тому же никто не потрудился углубиться в исследования по нейробиологии. Если бы эта работа была проведена, то обнаружилось бы исследование, согласно которому дети с ненадёжной привязанностью не способны без посторонней помощи справиться с травмами и потерями и в результате становятся агрессивными (Chester и др., 2013 г.).
Это часть нейрохимической реакции на горе, которая значительно повышает уровень ацетилхолина и одновременно снижает уровень опиоидов, что приводит к агрессии. Когда ребенку помогают оплакивать, успокаивают и утешают его, уровень ацетилхолина возвращается к базовому, а опиоиды (нейрохимикаты, нейтрализующие агрессию) вновь активизируются. После этого у ребенка больше нет проблем с гневом.
Слишком часто такая помощь недоступна. В сериалах о школе «Обучение. Кардифф», «Обучение. Эссекс», «Обучение. Йоркшир» и т.д. показано множество примеров того, какими разрушительными становятся действия ребенка, страдающего от потери. Требуется огромный труд, чтобы справиться с их сложным поведением, в то время как истории этих детей так и остаются неуслышанными.
Иначе говоря, никто не садится и не спрашивает у ребенка напрямую, что он чувствует по поводу утраты, и не помогает ему скорбеть и проживать это.
Другим же детям с диагнозом СДВГ просто нужно больше времени, чтобы повзрослеть. Исследования показывают, что дети младшего возраста с менее развитыми лобными долями чаще получают этот диагноз: «Если ребенок ведет себя плохо, если он невнимателен, если он не может сидеть спокойно, то, возможно, просто дело в том, что ему всего пять лет, а остальным детям – шесть. Разница между пятилетним и шестилетним ребёнком велика, и учителя и врачи должны принимать это во внимание при диагностировании СДВГ» (Elder 2010).
Пример ребенка с диагнозом расстройства аутистического спектра (РАС) и предотвращением ошибки благодаря тому, что история ребенка была услышана
В одном исследовании проанализировали и сравнили работу 47000 областей мозга у детей с диагнозом РАС и без него и обнаружили, что при РАС наблюдается снижение корковых функциональных связей в областях, связанных с моделью психического (т.е. заинтересованностью в других людях и способностью представлять чужие чувства и мысли), c эмоциональной и социальной обработкой и с самосознанием (Cheng W и др., 2015).
Одиннадцатилетний Себ – приёмный ребёнок, семь раз переезжавший из одной семьи в другую после того, как его биологических родителей лишили родительских прав из-за жестокого обращения. Себу поставили диагноз РАС по следующим причинам.
Как и у многих детей с расстройством аутистического спектра, у Себа была потребность в упорядоченности, однотипности и повторяемости действий. Он испытывал огромную тревогу при любых изменениях. Дорога в школу давалась ему с большим трудом, и он часто проговаривал каждый шаг: «Я дойду пешком до перекрестка, потом перейду дорогу, потом сяду в автобус». Такое излишнее внимание к деталям и высокий уровень тревоги – распространённый признак РАС. Но это также характерная черта детей с травмирующим прошлым.
При такой нестабильности в домашней жизни их тревога при переменах и потребность в упорядоченности вполне понятна. Себу также сложно давалась социальная коммуникация; он избегал зрительного контакта, у него было каменное безэмоциональное лицо, и он никогда не улыбался. Он не проявлял интереса к тому, что думают или чувствуют другие люди.
Но все вышеперечисленное также является общей чертой травмированных детей. Себ не мог проявить эмпатию, что опять-таки является признаком РАС, но это также признак травмы в процессе развития: не из-за неврологической проблемы (как в случае с аутизмом), а потому что боль заставила Себа дистанцироваться от своих собственных чувств и от чувств других людей.
Себ начал проходить терапию у психолога (назовём её Марта), которая была заинтересованным и внимательным слушателем. Она усомнилась в диагнозе, так как Себ умел отлично врать, что не характерно для детей с расстройством аутистического спектра из-за неумения строить модель сознания другого человека. Во-вторых, он был способен изображать болезненные жизненные переживания символически, используя рисунки и метафоры.
Дети с истинным РАС испытывают трудности при работе с изображениями и метафорами и как правило живут в буквальном мире. А Себ был проницателен и понимал, что именно разжигает жестокость его родителей. Со временем он начал проявлять интерес к Марте и задавать вопросы о ее жизни. Он также продемонстрировал хорошие навыки общения. Таким образом, Марта поняла, что у него нет проблем с моделью психического или с социальной и эмоциональной обработкой. Во время терапии Себ проживал свой болезненный жизненный опыт, горевал о травмах, и в конце концов его состояние полностью наладилось.
У многих детей нет возможности рассказать свою историю, часто потому, что окружающие не проявляют заинтересованности и не понимают, насколько важно это знать. Таким образом эти дети остаются неуслышанными.
Давайте же изменим это и добьёмся, чтобы до постановки диагноза обязательно проводилась беседа об обстоятельствах жизни!
Марго Сандерленд,
детский психолог, психотерапевт, нейробиолог, доктор наук
Директор по обучению и подготовке кадров Центра психического здоровья детей и содиректор Сообщества информированных о травме школ Великобритании
Перевод Анны Искусных
Редактура Надежды Шестаковой
Источник: https://www.openaccessgovernment.org/be-trauma-informed/58155/
Фото: photogenica.ru
Дорогие читатели, мы хотим поделиться с вами еще несколькими статьями на эту тему.
